실비는 질병 및 상해로 의료기관에 입원, 통원(외래) 치료, 처방조제를 받고, 실제로 부담한 의료비를 보장합니다. 표준화 이전인 1세대부터 시작하여 4세대에 걸쳐 기간, 갱신주기, 자기 부담금, 보장 비율등 변경된 부분에 대해 이해하고, 의료비를 청구 할때는 가입한 시기의 해당 상품 약관을 확인해야 합니다.
실손 의료비 변천사
4세대 실손 한도 및 보장 범위
※ 보장대상 의료비 = 실제 부담액 - 보장제외금액 ( 약관에 따라 회사가 보장하지 않는 사항 )
실손의료비는 표준화가 되어 보장내용은 같습니다. 다만, 각 회사 별 위험관리 능력 등에 따라 월 보험료에 차이가 발생할 수 있기 때문에 이를 고려하여 자신에게 가장 적합한 상품을 가입해야 합니다.
* 다만, 가입 시점에 보험료가 저렴하더라도 손해율이 높으면 다음 해 보험료가 인상될 수 있다는 사실을 참고해야 합니다.
실손형, 정액형의 차이
실손형은 입원 또는 통원 치료를 받은 경우 실제 본인이 지출한 의료비를 가입금액 한도 내에서 지급합니다.
정액형은 치료비 금액과 상관없이 계약 당시 보상하기로 약정한 가입금액을 지급합니다.
1. 실손의료비
목적 : 상해 또는 질병으로 실제 발생한 의료비 지출 금액을 보장
보상 요건 : 입원, 통원, 처방 조제 의료 급여 등으로 발생한 본인부담금 및 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
보장 금액 : 실제 지불한 의료비에서 일부 자기 부담금을 차감한 금액
다수 가입 : 각 계약 별 지금액 합이 실제로 부담한 금액을 초과하지 않도록 회사별로 비례 보상합니다.
2. 정액형
목적 : 질병 또는 재해/상해 가입 금액 지급
보상 요건 : 입원, 수술 등 특정 의료 행위 보장
보장 금액 : 사고 별 계약 당시 보장하기로 약정한 가입금액
다수 가입 : 중복 가입과 무관하게 각 계약의 사전 약정금액을 보상합니다.
실손의료비 관련 용어 해설
1. 입원보장
병원에 입원하여 치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 입원실비용 등에 대해 공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대한 보장을 합니다.
- 입원 : 질병 또는 상해로 인해 치료가 필요하다고 인정한 경우 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입원하여 6시간 이상 체류 하면서 의사의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 말합니다.
- 입원실료 : 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등
- 입원제비용 : 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료 ( 퇴원 시 의사로부터 치료 목적으로 처방받은 약제비 포함 ), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
- 입원 수술비 : 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
2. 통원보장 (질병/상해)
병원 또는 의원 등에 입원하지 않고, 통원치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 처방조제비 등에 대해 공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대해 보장합니다.
- 외래제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등
- 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
- 처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비
3. 상해
우연한 외부의 사고 (예: 화상/ 낙상/교통사고 등)으로 인해 사망하거나 신체상의 손상을 입은 것을 말합니다.
4. 자기부담금
보상대상 의료비 중 자신이 직접 부담하는 금액
5. 손해율
발생손해액 ( 보험금지급액 등)을 위험 보장을 위한 보험료(위험보험료)로 나눈 비율을 말합니다.
6. 갱신보험료
연령증가, 의료수가 상승 및 손해율 증가 등을 반영하여 갱신 시 가입자에게 새로 적용되는 보험료 입니다.
갱신시 보험료가 인상될 수 있습니다.
7. 급여
국민건강보험에서 보장하는 부분으로 공단과 환자 본인이 부담하는 금액입니다.
8. 비급여
국민건강보험법상 비급여 항목으로 공단 부담금 없이, 환자 본인이 전액 부담합니다.
9. 외래(통원)
병원에 입원하지 않고, 방문하여 치료하는 것을 말합니다.
10. 처방조제
의사의 처방에 따라 약국의 약사가 약을 짓는 것을 말합니다.
11. 상급병실
급여 대상이 되는 병실의 기준병실보다 상위 등급의 병실
예 ) 기준병실이 6인실이라면 상급병실은 1~5인실
* 병원마다 기준병실 인원기준은 서로 다를 수 있습니다.
12. 상급병실료 차액
입원실 실제 사용병실과 기준 병실과의 병실료 차액
13. 도수치료
도수치료 자격을 갖춘 자가 근골격계 등의 질환 및 증상 개선을 위해 시술자의 신체 ( 기계의 도움을 받은 경우 포함 )를 활용하여 직접 자극하는 의료 행위
14. 체외충격파치료
체외에서 충격파를 병변에 가하여 손상된 조직을 재생하거나 통증을 완화하는 의료행위 ( 체외 충격파 쇄석술은 제외 )
15. 증식치료
인대나 건(힘줄), 관절, 연골등에 증식 물질을 주사하여 조직 재생을 촉진하는 의료행위를 말합니다.
16. 주사료
주사치료 시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
17. 자기 공명영상진단
자기 공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사
MRI / MRA ( 보건복지부에서 고시하는 "건강보험 행위 급여 비급여 목록 및 급여 상대가치점수" 상의 MRI 범주에 따릅니다.
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