아킬레스건 재활 중 도수치료, 보조기 실손 청구 가능할까

아킬레스건 파열 수술 후 깁스치료 약 8주, 재활치료로 도수치료와 운동치료, 물리치료를 병행하고 있습니다. 깁스와 도수치료 등으로 인해 비급여 (선택진료 이외) 항목 치료비와 보조기 착용을 하면서 별도의 비용이 발생하여 가입하고 있는 실손에서 보상이 가능한지 찾아보던 중 보상하지 않는 손해에 대해 알게 되었고, 관련 내용들을 정리해 보았습니다.

 

 

 

 

 

  아킬레스건 재활치료 중 도수치료 / 보조기 청구 후기

 

2010년 가입한 약관의 내용에 따라 정리한 내용입니다.

가입 시기에 따라 개정된 내용이 있으며, 아래 내용과 다를 수 있습니다. 

 

 

< 실손보상 >

+ 도수치료 : 비급여 해당 

+ 보조기 : 약관에 보상하지 않는 사항에 해당 

 

※ 비급여에 해당 하는 항목이 있다면 진료비 세부 내역서는 필수입니다.

 

 

 

< 정액보상 >

+ 실비 외 보장 가입 시 [깁스치료비 확인]

+ 깁스치료 : 진료비 세부 내역서에 Repair of Cast  [내용 확인 ]

 

※ 흔히 알고 있는 반깁스는 보장이 안되며, 통깁스라고 알고 있는 깁스 치료의 경우 가능합니다.

 

 

 

 

< 통원치료 보상내용 > 

구분	내용	한도
외래	본인부담금 + 비급여 - 항목별 공제금액	1년간 방문 180회 한도
처방 조제비	본인부담금 + 비급여 - 항목별 공제금액	1년간 처방전 180건 한도

+ 외래 및 처방조제비는 회(건) 당 합산하여 30만 원을 최고 한도로 계약자가 정한 금액으로 함

 

 

<항목별 공제금액>

구분	금액	공제금액
외래	의원 / 치과의원 / 한의원 / 조산원 / 보건의료원 / 보건지소 / 보건진료소	1만원
	종합병원 / 병원 / 치과병원 / 한방병원 / 요양병원	1만 5천원
	종합전문요양기관 / 상급종합병원	2만원
처방조제비	약국 / 한국희귀의약품센터	8천원

 

 

병원급 정형외과에서 아킬레스건 수술 후

통원 치료 중, 도수치료 / 보조기 착용에 대한 진료비 산정내용 보상 금액 계산방법

 

※  환자부담 총액 [ 본인부담금 + 비급여 ] - 항목별 공제금액 = 외래 진료비 보상금액 

※ 146,074 - 15,000 = 131,074원

 

 

+ 도수치료 : 비급여 해당  

+ 보조기 : 병원 거래 업체에 구입하여 업체에 보조기 비용 계산, 약관상 보상하지 않는 사항에 해당하기 때문에 미지급

 

 

< 청구할 때 필요한 제증명서 >

[ 신규 접수 시 ] 상병명, 상병코드 기재된 서류 / 진료비 세부 내역서 / 진료비 영수증 / 수익자 신분증사본

[ 추가 청구 시 ] 진료비 세부 내역서 / 진료비 영수증 / 수익자 신분증사본

 

 

 

< 기타 정액 보장 내용 참고 >

아킬레스건 파열 봉합 수술 후기 10일차 질병분류코드 S8608

 

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  치료비용 어디까지 보장될까_실손 이해

 

 

+ 약관상 보상하지 않는 손해에서 발생한 치료비는 보장되지 않습니다.

 

 

1. 2개 이상 가입하더라도 실제 부담한 치료비를 한도로 지급됩니다.

2. 산재 / 자동차보험에서 보상받은 경우 제외합니다.

 

 

< 실손 보상 내용 >

 

구 분		내  용
상해	입원	상해로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우
	통원	상해로 병원에 통원하여 치료 또는 처방조제를 받은 경우
질병	입원	질병으로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우
	통원	질병으로 병원에 통원하여 치료 또는 처방조제를 받은 경우

 

 

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   보상하지 않는 손해에 관한 약관 내용

 

본인의 가입시점 : 2010년 해당 약관을 일부 발췌한 내용입니다.

 

 

+ 상품, 가입시기 등에 따라 보장범위, 보상한도등이 상이할 수 있습니다. 

+ 가입한 상품의 가입시기에 따라 해당 회사의 약관을 참고해야 합니다.

 

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< 별 첨 >

 

1. 정신 및 행동장애 ( F04 ~ F99 )

대상상병	분류번호
1) 증상성을 포함하는 기질성 정신 장애	F04 ~ F09
2) 정신활성 물질의 사용에 의한 정신 및 행동 장애	F10 ~ F19
3) 정신분열증, 분열형 및 망상성 장애	F20 ~ F29
4) 기분[정동] 장애	F30 ~ F39
5) 신경증적, 스트레스와 연관된, 신체형 장애	F40 ~ F48
6) 생리적 장애 및 신체적 요인들과 연관된 행동 증후군	F50 ~ F59
7) 성인 인격 및 행동 장애	F60 ~ F69
8) 정신 발육지체	F70 ~ F79
9) 정신 발달 장애	F80 ~ F89
10) 소아기 및 청소년기에 주로 발생하는 행동 및 정서 장애	F90 ~ F98
11) 상세불명의 정신 장애	F99

 

2. 여성 생식기의 비염증성 장애 ( N96 ~ N98 )

대상상병	분류번호
1) 습관성 유산자	N96
2) 여성 불임증	N97
3) 인공 수정과 관련된 합병증	N98

 

3. 임신, 출산 및 산후기 ( O00 ~ O99 )

 

 

4. 선천성 뇌질환 ( Q00 ~ Q04 )

대상상병	분류번호
1) 뇌없음증 (무뇌증) 및 유사 기형	Q00
2) 뇌류	Q01
3) 소두증	Q02
4) 선천 수두증	Q03
5) 뇌의 기타 선천 기형	Q04

 

5. 비만 ( E66 )

 

 

6. 비뇨기계 장애

대상상병	분류번호
1) 비뇨기계통의 기타장애	N39
2) 상세불명의 요실금	R32

 

 

7. 직장 또는 항문 관련 질환 ( 국민건강보험법상 요양급여에 해당하는 부분은 보상 )

대상상병	분류번호
1) 치핵	I84
2) 항문 및 직장부의 열구 및 누공	K60
3) 항문 및 직장부의 농양	K61
4) 항문 및 직장의 기타 질환	K62

 

 

8. 손상, 중독 및 와인(상해)에 의한 특정 기타 결과 ( S00 ~ T98 )

 

 

제6차 개정 이후 한국표준질병 사인분류에서 상기 상병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 상병이 있는 경우에는 그 상병도 포함하는 것으로 합니다.

 

 

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+ 상품, 가입시기 등에 따라 보장범위, 보상한도등이 상이할 수 있습니다.

+ 가입한 상품의 가입시기에 따라 해당 회사의 약관을 참고해야 합니다.

 

 

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